Gunnar Stollberg
Was ist Gesundheit?
Auf den Spuren eines lädierten Begriffs

Vor einem Vierteljahrhundert, im Jahre 1987, erschien das letzte Kursbuch zum Thema »Gesundheit«. Einige seiner Beiträge sind heute noch erstaunlich aktuell: Gesundheit werde in der Industriegesellschaft individualisiert, wozu auch die Präventionsideologie beitrage. Sie werde so zu einer nicht mehr kritisierbaren Kategorie sozialen Handelns, vielleicht sogar zu einem »Fetisch«. Jedoch seien »Verbesserungen im Gesundheitssystem« nicht »ohne umfassende Änderungen seiner wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Bedingungen« zu haben. Wenn auch manche Sätze dem damaligen Zeitgeist geschuldet sind: »Die Machteliten manipulieren die unbewußten Unsterblichkeitswünsche der Subjekte, um davon abzulenken, daß sie selbst zur vorzeitigen Sterblichkeit so wirkungsvolle Beiträge leisten«, bleibt doch die Thematisierung von natürlicher Lebensführung, gesundheitlicher Selbstverantwortung (»Krankheit als Metapher«) und heterodoxen Medizinformen aktuell (die seit damals »alternative Medizin« genannt, obgleich sie meist komplementär verwendet werden).

Doch was ist Gesundheit? Die WHO (World Health Organization) – Definition aus dem Jahre 1948 erscheint trotz aller Kritik, die ihr in mehr als sechs Jahrzehnten zuteilwurde, noch immer wegweisend: »Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen.« In dieser Tradition steht auch eine modernisierte Definition gesundheitswissenschaftlicher Provenienz. Gesundheit ist, wenn man Klaus Hurrelmann[1] folgen will, der »Zustand des objektiven und subjektiven Befindens einer Person, der gegeben ist, wenn diese Person sich in den physischen, psychischen und sozialen Bereichen ihrer Entwicklung im Einklang mit den eigenen Möglichkeiten und Zielvorstellungen und den jeweils gegebenen äußeren Lebensbedingungen befindet«. Hurrelmann ergänzt also die WHO-Definition um Aspekte von Gesundheitsverhalten und -verhältnissen. Kurzum, es geht ihm mehr um die Frage, wie gesellschaftlich bedingt und beeinflusst sich Gesundheit darstellt.

Um den aktuellen Debattenstand zu skizzieren, werde ich zunächst auf Basis eines Schicht- oder Klassenmodells die gesundheitlichen Ungleichheiten benennen. Danach werde ich der Frage nachgehen, ob Gesundheit durchweg als höchstes Gut in einer Gesundheitsgesellschaft begriffen wird, und mich dabei des Milieu-Modells bedienen. In der Folge werde ich kurz erörtern, ob es eine Klassenmedizin in dieser Gesellschaft gibt, sowie die Asymmetrie des Arzt-Patienten-Verhältnisses und die Entwicklung von gut informierten Patienten debattieren. Schließlich werde ich das Verhalten von Patienten als aktive Konsumenten und den Pluralismus medizinischer Konzepte/Programme, die Ökonomisierung des Gesundheitswesens umreißen und zu guter Letzt auf Gesundheit und Krankheit als Beobachtung eingehen. Die Auswahl dieser Themen ist ihrer Aktualität geschuldet. Ihre Nähe zu den Themen des damaligen Kursbuchs ist auffällig. Hat sich tatsächlich seither nichts geändert?

Gesundheitliche Ungleichheiten

Zwar ist häufig von »Klassenmedizin« die Rede, von Gesundheits- oder Krankheitsklassen spricht indes niemand, obgleich es dazu Anlass gäbe. Soziale Ungleichheiten werden klassisch nach Einkommen, Beruf und Bildung (der »meritokratischen Triade«, so Reinhard Kreckel[2]) mit einem Schicht- oder Klassenmodell gemessen. Dies gilt auch für gesundheitliche Ungleichheiten. Andreas Mielck und Uwe Helmert haben diesbezüglich einen Überblick über eine Großzahl empirischer Studien gegeben. Hier die wichtigsten Ergebnisse:

◆Hinsichtlich Morbidität und Mortalität insgesamt weisen nur zwei von insgesamt 72 Studien »eine höhere Prävalenz mit höherem sozioökonomischem Status auf (bei Scharlach und Psoriasis); neun zeigen keine eindeutige Beziehung und die Übrigen deuten auf eine höhere Mortalität oder Morbidität mit niedrigerem sozioökonomischem Status hin. … (Es) ergibt sich … ein relativ deutliches Bild höherer Mortalität und Morbidität bei Personen aus den unteren sozioökonomischen Gruppen.«[3]

◆»Die Beziehungen zwischen dem sozioökonomischen Status und der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen sind auf den ersten Blick weniger eindeutig … Bei näherer Betrachtung lassen sich jedoch relativ eindeutige Tendenzen unterscheiden. So nehmen offenbar mit höherem sozioökonomischem Status die Besuche beim Allgemeinarzt ab und beim Facharzt zu; eine Abnahme ist auch z. B. bei der Medikation zu erkennen; die Selbstmedikation nimmt dagegen mit dem sozioökonomischen Status zu …«[4]

◆»Mit zunehmendem sozioökonomischem Status nimmt die Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft offenbar ebenso zu wie die Teilnahme an Früherkennungs-Programmen für Kinder … Die Teilnahme an Früherkennungs-Untersuchungen weist dagegen keine eindeutige Beziehung zum sozioökonomischen Status auf …«[5]

◆»Personen mit höherem sozioökonomischem Status rauchen weniger, leiden seltener an Übergewicht, treiben häufiger Sport und weisen häufiger Typ A Verhalten auf« (einem von Unruhe, Nervosität usw. gekennzeichneten Verhalten, das mit höherem Herzinfarkt-Risiko einhergeht).[6]

Diese gesundheitlichen Ungleichheiten eröffnen das Bild einer Schichten- oder gar Klassengesellschaft. Sie haben sich über Jahrzehnte hin kaum verändert. Was ihnen gemeinsam ist? Sie unterscheiden sich nicht grundsätzlich von Strukturen der meritokratischen Triade und bauen auf der Erwerbssphäre auf. Das heißt, Nichtberufstätige, wie Studierende, Rentner, Arbeitslose, Hausfrauen usw., können in dieses Modell nur schwer subsumiert werden. Es wird auf die Verhältnisse, nicht aber auf Werte, Orientierungen und Verhalten abgestellt. Daher hat man die Modelle erweitert.

Eine andere Struktur sozialer Ungleichheit stellt die Geschlechterdifferenz dar. Johannes Siegrist und Anne Maria Möller-Leimkühler haben deren gesundheitliche Aspekte zusammengefasst und dabei die These von der übermäßigen Belastung der Frauen, aber auch von Defiziten der weiblichen Sozialisation kritisiert. Epidemiologische Daten zeigen bei vielen Erkrankungen in der modernen Gesellschaft, »dass Frauen weder gesünder (trotz höherer Lebenserwartung der Frauen um durchschnittlich sieben Jahre) noch kränker sind als Männer, sondern dass sie unterschiedliche Häufigkeiten für verschiedene Krankheiten aufweisen. Frauen sind häufiger von akuten und nicht-tödlich verlaufenden chronischen und kurzfristigen Beeinträchtigungen betroffen. Männer erkranken und sterben dagegen häufiger an koronarer Herzkrankheit, Lungen-, Nieren- und Harnwegskrebs, Leberzirrhose, chronischer Bronchitis, Unfällen und Suizid. Frauen sind von psychischen Erkrankungen wie Depressionen, Neurosen und Angstsyndromen etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer. Bei der Alkoholabhängigkeit ist eine deutliche Zunahme des Anteils der Frauen zu verzeichnen, bei der Medikamentenabhängigkeit liegt die Häufigkeitsrelation von Frauen zu Männern bei 3:1«.[7] Die Erklärung dieser Differenzen bereitet Schwierigkeiten. Die Autoren schlagen vor, sie mit unterschiedlichen Risikolagen zu erklären, die aus der gesellschaftlichen Rollenverteilung zwischen den Geschlechtern resultieren.

Unsere Gesundheitsgesellschaft: Gesundheit als höchstes Gut?

Die frühere Direktorin des Regionalbüros Europa der Weltgesundheitsorganisation, Ilona Kickbusch, hat 2006 ein weithin beachtetes Buch publiziert: Die Gesundheitsgesellschaft. Unsere Gesellschaft, so Kickbusch, erfahre ihre Dynamik durch die demografischen und epidemiologischen Übergänge,[8] die zu einer Expansion des Gesundheitswesens führen und durch die ökonomische Globalisierung verstärkt werden. Entsprechend dehnen sich persönliche, öffentliche, medizinische und marktorientierte Gesundheit weiter aus. Zwar besticht diese weite Optik des Buchs, die sich nicht nur auf das beschränkt, was allgemein »Gesundheitswesen« genannt wird (Luhmann nennt es »System der Krankenbehandlung«), sondern auch die marktförmige Nachfrage nach und das Angebot von Gesundheitsläden, Fitnessstudios usw. mit einbezieht. Kickbuschs Analyse teilt jedoch mit anderen zeitdiagnostischen Perspektiven das Problem, ein auffälliges Merkmal mit Gesamtgesellschaft gleichzusetzen. Damit konkurriert die Gesundheits- mit der Markt-, Risiko-, Erlebnis-, Wissens- oder Computergesellschaft, ohne dass entschieden werden kann, welche Beschreibung der Gesamtgesellschaft adäquater ist.

Unstrittig aber scheint, dass Gesundheit einen der höchsten Werte unserer Gesellschaft darstellt. Das Problem ist nur: Sie lassen sich empirisch schwer fassen, und ihr ökonomischer Wert ist schwer zu bestimmen. Mit dem seit den 1980er-Jahren von Pliskin, Shephard und Weinstein entwickelten concept of health-related quality of life (HRQOL) sind die Dinge nicht weniger kompliziert geworden. Zwar wird Gesundheit nun gemessen und quantifiziert, aber ihr Charakter als Wert erschwert die Relation zu anderen Werten oder gar anderen Gütern. Stellt sich nicht hier die Frage: Ist Gesundheit wichtiger als Freiheit, als Glück? Eine Antwort auf ontologischer Ebene ist nicht möglich.

Einen empirischen Zugriff versucht das Modell sozialer Milieus zu bieten, das eine Erweiterung des Schichtenmodells darstellt. Es handelt sich um eine Studie des Sinus-Instituts und der Konrad-Adenauer-Stiftung.[9] Die Studie fragt nach der Wertigkeit von Gesundheit und nach Gesundheitsverhalten in neun verschiedenen sozialen Milieus:

◆Das Milieu der Etablierten umfasst demnach etwa zehn Prozent der Bevölkerung, vor allem der Ober- und der oberen Mittelschicht. In diesem Milieu ist Gesundheit ein hohes Gut, das man schützen muss. Es herrscht hohe Eigenaktivität, befürwortet werden Wahlmöglichkeiten zwischen Gesundheitsleistungen.

◆Das Milieu der Postmateriellen umfasst ebenfalls zehn Prozent der Bevölkerung, vor allem der oberen und mittleren Mittelschicht. Dort ist Gesundheit ein eminent wichtiges Thema, vor allem psychische und soziale. Man tritt für Vielfalt und Wettbewerb im Gesundheitssystem ein und verwendet im Krankheitsfall viele Internet-Informationen.

◆Das Milieu der modernen Performer vereint die junge, unkonventionelle Leistungselite. Es umfasst ebenfalls rund zehn Prozent der Bevölkerung der oberen und mittleren Mittelschicht. Hier ist vor allem psychische Gesundheit wichtig; es wird eine hohe Eigenverantwortung postuliert. Eigene Gesundheitsprobleme spielen in diesem jungen Milieu eine untergeordnete Rolle.

◆Das konservative Milieu umfasst circa fünf Prozent der Bevölkerung aus der oberen und mittleren Mittelschicht. Es herrschen eine moralische Pflicht des verantwortlichen Umgangs mit Gesundheit und Fatalismus hinsichtlich Krankheit. Ärzte gelten als Reparaturbetrieb. Die eigene Gesundheit wird mit dem Alter ein relevanteres Thema.

◆Das traditionsverwurzelte Milieu umfasst 14 Prozent der Bevölkerung aus der mittleren Mittel- und Unterschicht. In diesem Milieu vieler Älterer sind Beschwerden der Preis des Älterwerdens, mit dem sich arrangiert werden muss. Vielfalt und Wettbewerb im Gesundheitswesen werden eher abgelehnt.

◆Die bürgerliche Mitte umfasst 15 Prozent der Bevölkerung und rekrutiert sich aus der Mittelschicht. Hier gilt Gesundheit als Erhalt der eigenen Leistungsfähigkeit besonders im Beruf. Sie wird erst im Krankheitsfall thematisiert. Dann wird auch im Internet gesucht, jedoch wird die persönliche Information bevorzugt.

◆Die Konsum-Materialisten, zwölf Prozent der Gesamtbevölkerung, entstammen der unteren Mittel- und Unterschicht. Sie fassen Gesundheit vor allem als physische Gesundheit und schenken ihr im Alltag wenig Beachtung. Der vorherrschende Fatalismus hinsichtlich Krankheit macht die Underdog-Mentalität noch schlimmer. Informationen über Gesundheitsthemen sind wenig verbreitet.

◆Die Experimentalisten umfassen acht Prozent der Bevölkerung und gehören meist zur mittleren Mittelschicht. Sie stellen das jüngste Milieu dar. Physische Gesundheit hat für sie einen hohen Stellenwert, psychische Krankheit wird in besonderer Weise gefürchtet. Sie sehen sich als weitgehend für ihre Gesundheit verantwortlich; dennoch werden krank machende Verhaltensweisen in der Hoffnung betrieben, dass sie für junge Leute keine nachhaltig negativen Auswirkungen haben. Das gesundheitliche Informationsbedürfnis ist gering und wird meist über das Internet befriedigt.

◆Die Hedonisten schließlich umfassen elf Prozent der Bevölkerung aus unterer Mittel- und Unterschicht. In diesem ebenfalls jugendlichen Milieu spielen eigene Krankheitserfahrungen eine geringe Rolle. Der akute Krankheitsfall kommt einer persönlichen Beleidigung gleich. Das Gesundheitssystem wird eher als Alte-Leute-Kram verachtet, muss aber im eigenen Krankheitsfall funktionieren. Eigene Informationen über Gesundheitsthemen werden zwar gewünscht, aber kaum ausgewertet/angewandt. Alter und Krankheit sind eine andere Welt.

Es wird deutlich, dass die Wertigkeit der Gesundheit innerhalb der modernen Gesellschaft vielgestaltig und unterschiedlich ist. Als hohes Gut fungiert sie vor allem in den Milieus der Etablierten, der Postmateriellen, der Konservativen und der modernen Performer, also bei rund 35 Prozent der deutschen Bevölkerung. Eine erhebliche Rolle spielt sie bei den Traditionsverwurzelten und der bürgerlichen Mitte. Zusammen mit der ersten Gruppe sind dies immerhin 64 Prozent. Bei den Konsum-Materialisten, den Experimentalisten und den Hedonisten, das heißt bei knapp einem Drittel der Bevölkerung, ist diese Einstellung geringer oder gebrochen. Bezieht man die Milieus auf die soziale Schichtung, ist Gesundheit vor allem ein hohes Gut der Oberschicht und der oberen und mittleren Mittelschichten, weniger der unteren Mittel- und der Unterschicht.

Historisch gesehen sind die Pluralität der Werte und die hohe Stellung der Gesundheit bürgerliche Projekte. Sie sind Resultate der Säkularisierung und speziell der Aufklärung. Der Arzt und Enzyklopädist Johann Georg Krünitz (1728 – 1796) unterteilte 1788 Gesundheit in »natürliche« und »willkürliche«. Erstere würde den Menschen in unterschiedlicher Weise als Glück und himmlische Gabe zuteil. Letztere resultiert aus den Pflichten, die die Natur den Menschen gegeben habe, und insbesondere aus der Beachtung diätetischer Vorschriften. Ähnlich unterschied Christoph Wilhelm Hufeland (1762 – 1836), damals Weimarer und später preußischer Hofarzt, in seiner Makrobiotik (zuerst 1796 erschienen) zwischen der Kenntnis der Gesetze, die das Leben als eine eigentümliche animalisch-chemische Operation regieren, und dem Wissen über die moralischen Gesetze, welche die höheren Zwecke der menschlichen Natur ausmachten. Erst beide zusammen »geben vereint das Resultat der veredelten und vollkommensten Menschennatur«. Bei Krünitz wird Gesundheit als ein bürgerliches Projekt erkennbar. Die willkürliche Gesundheit unterscheidet die pflichtgetreuen Bürger von der natürlichen der Bauern, aber auch von den an Standestraditionen statt an Vernunft orientierten Verhaltensweisen des Adels. Gesundheit ist zumindest teilweise ein potenzielles Resultat von Arbeit. Bei Hufeland wird Gesundheit als Produkt nicht nur naturwissenschaftlicher, sondern auch moralischer Erkenntnisse postuliert. Vergleichen wir diese Formulierungen der Aufklärung mit gegenwärtigen, etwa der des oben zitierten Hurrelmann, so fällt erstens auf, dass das Gesundheitsverhalten eher im Vordergrund der historischen Texte steht. Die Gesundheitsverhältnisse rücken erst mit Friedrich Engels (1820 – 1895) in seinem Werk Die Lage der arbeitenden Klasse in England (1845) ins Blickfeld. Zweitens wird, schaut man auf die modernen Milieus, deutlich, dass Gesundheit als Wert in der modernen Gesellschaft seine bürgerliche Herkunft nicht ganz abgelegt hat.

Moderne Klassenmedizin?

Dass zwischen gesetzlich und privat Versicherten in Deutschland oder den deutschsprachigen Ländern eine Klassenschranke besteht, ist häufig zu lesen. In einer Umfrage waren allerdings nur neun Prozent der Befragten dieser Ansicht.[10] Sie ist, was den relativen Reichtum der privat Versicherten betrifft, leicht zu widerlegen, trifft jedoch zum Beispiel hinsichtlich der Wartezeiten durchaus zu. In Österreich hat der Nationalrat sogar eine Gesetzesvorlage beschlossen, die ein transparentes Wartezeitenmanagement der Krankenhäuser einführen will. Zur Rechtfertigung der unterschiedlichen Wartezeiten wird meist darauf verwiesen, dass die Privatpatienten einen Teil der für die gesetzlich Versicherten erbrachten medizinischen Leistungen mitfinanzieren. Das trifft der Sache nach durchaus zu, ist aber nicht den gesetzlich Versicherten, sondern ihrem Versicherungssystem zuzuschreiben.

Eine andere Frage ist, ob die Zwei- oder Mehrklassenmedizin zu höherer Morbidität und gar Mortalität der gesetzlich Versicherten beiträgt. Diese Frage ist eher zu verneinen. Der Zugang zu medizinischen Leistungen ist im Prinzip weitgehend gleich. Die Nachfrage nach medizinischen Leistungen ist allerdings in den einzelnen Milieus unterschiedlich ausgeprägt.

Asymmetrie von Arzt und Patient?

Es gehört zu den Grundüberzeugungen der die medizinischen Verhältnisse thematisierenden Soziologie und Ökonomie, dass zwischen Arzt und Patient eine Asymmetrie herrsche. Meist wird aber darauf hingewiesen, dass diese Asymmetrie aufgrund des allgemein gestiegenen Bildungsstandards und dem Aufkommen von well informed patients, insbesondere durch den Gebrauch des Internets, geringer werde. Die Pflege- und Gesundheitswissenschaften nutzen diese Aspekte als Mythos, indem sie die im politischen System verankerten partizipatorischen Erwartungen auf die Arzt-Patienten-Beziehung ausdehnen und von Partizipationswünschen der Patienten, die sie Kunden nennen, an medizinischen Entscheidungen ausgehen.

Zwar wünschen die meisten Patienten Informationen über Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten der jeweiligen Krankheit, und die Gebildeteren beschaffen sich diese häufig über das Internet. Sie wünschen sich aber auch eine Bewertung dieser Informationen durch ihren jeweiligen Arzt, dem sie hinsichtlich der Auswahl und Durchführung der Therapie letztlich vertrauen.[11]

Zu mehr als 90 Prozent erteilen Ärzte von sich aus und ohne entsprechende Nachfragen von Patientenseite Informationen; zu mehr als 90 Prozent nehmen Patienten von sich aus aktiv an den Gesprächen teil.[12] Dabei verhalten sich Ärzte, die eher partnerschaftlich orientiert sind, nicht anders als Ärzte, die an ihrer professionellen Kontrolle festhalten wollen.[13]

Insofern scheint der klassische soziologische Begriff einer Publikumsrolle (Soziologen gehen davon aus, dass wir in der Gesellschaft alle Theater spielen) von Patienten gegenüber der Leistungsrolle der Ärzte problematisch. Publikumsrolle meint, dass ihre Ausführung keiner besonderen Qualifikation bedarf und jeder sie einnehmen kann. Allerdings erlebt im Theater das Publikum die Performanz der Leistungsrollenträger auf der Bühne. In der Medizin erleben die Inhaber der Publikumsrolle die Performanz der Leistungsrollenträger an ihrem eigenen Körper. Sie sind bisweilen Koproduzenten, Mitspieler im Stück, Mittätige des trajectory.

Seine Tücken hat auch der Kundenbegriff. Wie die Betriebsökonomen vor allem über die Bindung der von Anbieter zu Anbieter wechselnden Kunden an bestimmte Unternehmen nachdenken, geht es auch in der Gesundheitspolitik um die Steuerung der potenziellen doctor hoppers, die doppelte und dreifache Diagnosekosten verursachen. Kunden, die detaillierte Wünsche an die Ärzte und eine klare Präferenzstruktur haben, gibt es nur in wenigen Bereichen der »wunscherfüllenden« Medizin, beispielsweise in der Schönheitschirurgie. Über Wunsch-Kaiserschnitte, mit denen die Babys zum gewünschten Termin zur Welt gebracht werden, wird aus Brasilien berichtet. In Deutschland wurden (oder werden?) eher solche Terminwünsche realisiert, die den Wünschen der Ärzte/Hebammen und der Eltern entsprechen – möglichst nicht nachts oder am Wochenende.

Was die informierten Patienten betrifft, wissen wir, dass derlei Verhaltensweisen nach Milieus differenziert sind. Aus Medien informieren sich über Gesundheitsfragen vor allem die Postmateriellen und die bürgerliche Mitte. Über mögliche Therapieformen informieren sich vor dem Arztbesuch vor allem Etablierte. Die bürgerliche Mitte erwartet meist von den Ärzten auch eine Bewertung der Informationen, die sie aus den Medien einschließlich des Internets gewonnen haben.

Aktive Konsumenten und medizinischer Pluralismus

Well informed patients sind in größerer Zahl unter den Patienten heterodoxer Medizinformen zu erwarten. Denn die Pharmaka und Therapien müssen gesetzlich, aber eingeschränkter auch privat Versicherte häufig aus eigener Tasche bezahlen. Dies wiederum macht sie zu Kunden oder tendenziell aktiven Konsumenten. Nach Merrijoy Kelner und Beverly Wellman[14] zeichnen sich heterodoxe Patienten durch Aktivitäten aus, die sie zu einer Avantgarde im Gesundheitswesen machen: Smart consumers, die ihre gesundheitlichen Belange in die eigenen Hände nehmen, sich in verschiedensten Medien über Angebote im Gesundheitswesen informieren und schließlich eine medizinische Dienstleistung ihrer Wahl in Anspruch nehmen. Damit entsprechen heterodoxe Patienten dem Typ des wohlinformierten Bürgers.

Ein Blick nach Nordamerika: Die dort lebenden Patienten, so Kelner und Wellman, müssen ihre Therapeuten aus eigener Tasche bezahlen. Das unterscheidet sie zum Teil von den deutschen Patienten heterodoxer Medizin, die Robert Frank und ich vor zehn Jahren befragt haben.[15] Während die ayurvedischen Patienten ebenfalls ihre Ärzte aus eigener Tasche bezahlen mussten, waren Akupunktur-Patienten in große Studien eingebunden, die von Krankenkassen finanziert wurden. Dennoch haben wir viel Gemeinsames zwischen den deutschen Ayurveda- und den Akupunktur-Patienten gefunden. Der stärkste Gegensatz zu den nordamerikanischen Konsumenten bestand im Informationsverhalten der deutschen Patienten und dessen Konsequenzen für Entscheidungsmuster in der Konsultation. Von ihren Ärzten geführt zu werden, erschien ihnen wichtiger als Autonomie in Gesundheitsfragen. Die befragten Patienten strebten weder tiefere Einblicke in die Logik asiatischer Medizinen an, noch waren sie daran interessiert, in die therapeutischen Entscheidungen einbezogen zu werden.

Es gab wenig Hinweise auf informierte oder gemeinsame Entscheidungsfindungsprozesse. Sie fügten sich in paternalistische Formen der Arzt-Patienten-Kommunikation, da die Kontrolle über therapeutische Alternativen beim Arzt verblieb. An den Berichten der Patienten wurde dennoch deutlich, dass ihre Bedürfnisse wahrgenommen und ihre Perspektiven einbezogen wurden. Somit erscheinen diese Konsultationen in asiatischen Medizinen als paradox, als paternalistisch und patientenzentriert zugleich. In diesem Sinne erscheinen »unsere« Patienten als passive Konsumenten, die zwar guten Service erwarten, es aber an ihre Ärzte delegieren, diesen zu liefern. Einige heterodoxe Ärzte waren auch entsprechend aktiver, indem sie individuell maßgeschneiderte Therapiekonzepte entwarfen. Als Entscheidungskriterien dienten hierbei die perzipierten Erwartungen der Patienten sowie die jeweiligen diagnostischen Kategorien. So ergänzten sie auf aktive Weise die passive Konsumentenhaltung ihrer Patienten.

Die Gesamtheit der »Schulmedizin« und der heterodoxen Formen wird allgemein als medizinischer Pluralismus bezeichnet. Der Begriff Pluralismus kommt aus der politischen Theorie und meint ein aktives Engagement hinsichtlich Diversität oder Pluralität; er erfordert ein gewisses Maß an wechselseitiger Anerkennung der Differenzen. Akteure und Konzeptionen erkennen andere Akteure und Konzeptionen als Mitglieder eines gemeinsamen sozialen Feldes an. In diesem Sinne bezeichnet medizinischer Pluralismus eine Ordnung medizinischer Akteure und Konzeptionen, die andere Akteure und Konzeptionen als Mitglieder des medizinischen Systems in einer (National-)Gesellschaft anerkennen. Wir können einen politisch und rechtlich basierten von einem medizinisch basierten Pluralismus unterscheiden. Der politisch basierte beruht auf einem politischen Kompromiss; der medizinisch basierte beruht auf Anerkennung gemäß den Regeln des medizinischen Systems.

Die deutsche rechtliche Entwicklung transformierte zwischen 1869 (der Einführung der Kurierfreiheit) und 1933 medizinische Diversität in einen rechtlich basierten Pluralismus. Höhepunkt in der weiteren Entwicklung war das westdeutsche Arzneimittelgesetz von 1976. Unterschiedliche Kommissionen wurden eingesetzt, die die Zulassung von Pharmaka vornahmen. Die Kommissionen für »schulmedizinische« Arzneimittel wurden nach medizinischen Sachgebieten unterschieden. Eine zweite Unterscheidung drückte den Pluralismus aus: Homöopathisch orientierte Ärzte usw. bildeten eine Kommission für die Zulassung homöopathischer Medikamente, und entsprechend wurde für die Anthroposophie und die Phytotherapie verfahren. Diese zweite Differenzierung folgte einem politischen Kompromiss, schulmedizinische Wissenschaftler und viele Ärzte haben diesen Pluralismus bis heute nicht akzeptiert.

Seit 2004 produziert der »Gemeinsame Bundesausschuss« (G-BA) Richtlinien, die die Finanzierung von Pharmaka und Therapien durch die gesetzliche Krankenversicherung regeln. Der G-BA entstand in der keynesianischen Tradition der konzertierten Aktion, die die Ausgaben der Versicherung reduzieren sollte. Er hat neben Kassen- und Patientenvertretern auch Medizin-Wissenschaftler und Ärzte als Mitglieder. Seine Entscheidungen stellen daher eine Mischung aus politisch und medizinisch basiertem Pluralismus dar.

Der medizinisch basierte medizinische Pluralismus wurde durch wissenschaftliche Studien zur Effizienz von Pharmaka und medizinischen Praktiken vorbereitet. Solche Studien gibt es in Deutschland seit den Homöopathie-Studien der 1820er-Jahre. Heute ist die evidence based medicine (EBM) in vielen Ländern die wichtigste Evaluationsform geworden. Mit einer Verengung der ursprünglichen Fragestellung sind die randomisierten klinischen Studien (RCTs) zum Goldstandard der EBM geworden. Auf diesem Hintergrund waren die deutschen Akupunktur-Studien der Jahre 2002 bis 2005 ein wichtiger Schritt auf dem Weg zum medizinisch basierten medizinischen Pluralismus. 2003 empfahl die Bundesärztekammer, eine ärztliche Zusatzbezeichnung (das ist der sogenannte »kleine Facharzt«) »Akupunktur« zu etablieren. 2006 nahm der G-BA die Akupunktur als Kassenleistung bei chronischen Rückenschmerzen und Knie-Arthrose auf.

So erleben wir bei der Akupunktur, dass die EBM zumindest teilweise die medizinische Basis des Pluralismus begünstigt. Die gegenteilige Entwicklung ist bei der Phytotherapie zu beobachten. Der medizinische Pluralismus, politisch oder medizinisch begründet, ist daher kein stabiles Phänomen.

Ökonomisierung des Gesundheitswesens

Kenneth Arrow hat bereits 1963 die Unterschiede von Gesundheit zu anderen Gütern umrissen. Gesundheit ist politischer Intervention unterworfen und zeichnet sich durch Unsicherheit aus; es gibt asymmetrische Information, Zutrittsbarrieren zur Krankenversorgung und einen bedeutenden externen Akteur: den Arzt. Treffen diese Unterschiede zu? Dass der Staat den Gesundheitsmarkt nicht nur rahmt, sondern regelmäßig interveniert, ist in der Tat der sozialstaatlichen Rahmung des Gesundheitswesens in vielen Ländern geschuldet. Diese Rahmung und der Interventionismus verringern allerdings die Unsicherheit, die allen Gütermärkten – von den Finanzmärkten ganz zu schweigen – eigen ist, eher, als dass sie sie verstärken. Die asymmetrische Information zwischen Arzt und Patient habe ich im obigen Abschnitt eher bestätigt. Zutrittsbarrieren zum Gesundheitsmarkt werden sozialstaatlich eher niedriger. Als externer Akteur ist der Staat – jedenfalls in den Sozial- und Wohlfahrtsstaaten – eher bedeutender als die Ärzte. In Deutschland jedenfalls haben – entgegen dem Augenschein – die Ärzteverbände seit dem späten 19. Jahrhundert eine schwächere Stellung als der Staat. Die Gründung der Kassenärztlichen Vereinigungen 1931/32 war zum Beispiel mit Erfolg gegen das Gewicht der Kassen wie der Ärzteverbände gerichtet. In unserer Gegenwart ist die Staatsintervention noch gewichtiger geworden. Der Bismarck-Pfad eines korporatistischen Typs von governance wird zugunsten einer zunehmenden staatlichen Regulierung und auch Finanzierung verlassen. Mit dem Gesundheitsfonds ist dies deutlich sichtbar geworden.

Die wachsende Rolle des Staats führt paradoxerweise zu einer zunehmenden Ökonomisierung des Gesundheitswesens. Seit rund einem Jahrzehnt müssen die Krankenkassen die Finanzierung der Krankenhäuser auf diagnosis related groups (DRGs) basieren. Dies sind Fallgruppen, die nicht medizinischen, sondern ökonomischen Logiken gehorchen und ökonomischen Zwecken dienen. Es geht nicht um die Konkretisierung der Diagnose, sondern um die durchschnittlichen Behandlungskosten. Diese Ökonomisierung der Finanzierung erfolgte nicht etwa auf Vorschlag oder Druck der Krankenhäuser oder der Krankenhausärzte, sondern des Staates. Sie wurde seit 2000 vielfach verändert und noch mehr kritisiert. Seit dieser Zeit interveniert der Staat auch in die Gestaltung der Krankenversicherungsbeiträge. Seit 2009 erfolgt die Kassenfinanzierung insgesamt über den staatlichen Gesundheitsfonds. So hat die Erweiterung der Staatsintervention in die Finanzierung des Systems der Krankenversorgung zu einer Erweiterung der Ökonomisierung dieses Systems geführt. Der Medizinsoziologe Hans-Ulrich Deppe schrieb 1987, als das letzte Kursbuch zu »Gesundheit« erschien, Krankheit sei ohne Politik nicht heilbar; dies gilt mehr noch für das ökonomische System.[16]

Ein wichtiger Punkt der Ökonomisierung des Systems der Krankenversorgung ist in Deutschland noch kaum diskutiert, geschweige denn ausprobiert worden: die Rationierung von Gesundheitsgütern, von Arzneimitteln und Therapien. 1956 entwickelten zwei Ökonomen, Christopher Cundell und Carlos McCartney, das Konzept quality adjusted life year (QALY). Es ist, wie Wikipedia mitteilt, eine Kennziffer für die Bewertung eines Lebensjahres in Relation zur Gesundheit. Ein QALY von 1 bedeutet ein Jahr in voller Gesundheit, 0 entspricht dem Versterben. Mit dieser Kennziffer wird es möglich, über verschiedene Krankheiten hinweg eine Rationierungsentscheidung von Gesundheitsgütern zu treffen: Eine medizinische Intervention wird bezahlt, wenn sie eine Grenze von einer gewissen Geldmenge pro QALY nicht überschreitet. Das britische National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) hat in der Vergangenheit mit Werten zwischen 24 000 und 30 000 € gearbeitet, jedoch immer wieder spezielle Programme für bestimmte Krankheiten wie Krebs aufgelegt. Die Summen werden etwa bei Chemotherapien locker überschritten.

Felix Germania. Aber vermutlich wird ein Leser dieses Kursbuchs in 25 Jahren auf eine ebenso reiche wie leidvolle Erfahrung der EU oder ihrer Nachfolgeorganisationen mit der Rationierung von Gesundheitsgütern zurückblicken können.

Fazit

Die WHO hat 1948 eine Perspektive auf drei Gesundheiten eröffnet: auf die körperliche, psychische und soziale. Man kann diese Zahl inzwischen vervielfachen: aktive/passive, eigen-/fremdverantwortliche, männliche/weibliche, jugendliche/Senioren-, klassen-/milieumäßige … Gesundheit. Dabei wird deutlich, dass, wie bereits Fritz Simon formulierte, die Unterscheidung zwischen gesund und krank ebenso wie die Identifikation von Symptomen ein Merkmal der Beobachtung sei, nicht der beobachteten Phänomene.[17] Dazu passt, dass der Soziologe Ulrich Oevermann Krankheit in paradoxer Weise als ein bestimmtes Maximum von Gesundheit definierte: Krankheit sei »nicht einfach platt als das klassifikatorische Gegenteil von Gesundheit, sondern (…) das Maximum an Gesundheit, das ein konkretes Leben in seiner Traumatisierungsgeschichte und in seinem Überlebenskampf unter seinen je konkreten Lebensbedingungen zu erreichen in der Lage war«.[18] Damit wird das Gegensatzpaar Gesundheit/Krankheit miteinander zu einer Einheit von Aktualität und Potenzialität verwoben. Dies lässt sich auch auf Größen wie klassenmäßige Krankheit und deren sozialstaatliche Regulierung, auf gesundheitliche Eigenverantwortung und krank machende Verhaltensweisen beziehungsweise -verhältnisse, auf Gesundheit und Ökonomie, auf Schul- und heterodoxe Medizin beziehen. Sie lassen sich als potenzielle Gegensätze, die politisch bearbeitet oder »gelöst« werden müssen, aber von einer soziologischen Warte der Beobachtung zweiter Ordnung auch als Einheiten betrachten.

Abschließend ein Zitat von Arthur Schopenhauer, das in keiner Abhandlung über Gesundheit fehlen darf, in unserem Text jedoch relativiert wurde: »Neun Zehntel unseres Glückes beruhen allein auf der Gesundheit. Mit ihr wird alles eine Quelle des Genusses: Hingegen ist ohne sie kein äußeres Gut, welcher Art es auch sei, genießbar.«

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Anmerkungen

[1] Hurrelmann, Klaus: Gesundheitssoziologie. Weinheim, München 2000.

[2] Kreckel, Reinhard: Politische Soziologie der sozialen Ungleichheit. Frankfurt am Main 1992.

[3] Mielck, Andreas; Helmert, Uwe: »Krankheit und soziale Ungleichheit: Empirische Studien in West-Deutschland«. In: Mielck, Andreas (Hrsg.): Krankheit und soziale Ungleichheit. Ergebnisse der sozialepidemiologischen Forschung in Deutschland. Opladen 1994, S. 102/108.

[4] A. a. O. S. 108.

[5] Ebd.

[6] A. a. O., S. 113.

[7] Siegrist, Johannes; Möller-Leimkühler, Anne Maria: »Gesellschaftliche Einflüsse auf Gesundheit und Krankheit«. In: Friedrich Wilhelm Schwartz et al. (Hg.): Das Public Health Buch. Gesundheit und Gesundheitswesen. München 1998, S. 104.

[8] Damit sind die Alterung der Gesellschaft und das Überwiegen chronisch-degenerativer gegenüber infektiösen Erkrankungen gemeint.

[9] Vgl. Wippermann, Carsten et al.: Chancengerechtigkeit im Gesundheitssystem. Wiesbaden 2011.

[10] Forsa-Studie: http://www.ikk-classic.de/presse/pressemeldungen/niedersachsen/aktuell/ 10042013-studie-zweiklassenmedizin-mehr-gefuehlt-als-realitaet.html

[11] Vgl. dazu Stollberg, Gunnar: »Informed Consent und Shared Decision Making. Ein Überblick über medizinische und sozialwissenschaftliche Literatur«. In: Soziale Welt, 59, 2008, S. 394–408.

[12] Gordon, Howard S. et al.: »Physician-patient communication following invasive procedures: an analysis of post-angiogram consultations«. In: Social Science & Medicine, 61, 2005, S. 1015– 1025.

[13] Street, Richard L. et al.: »Beliefs About Control in the Physician-patient Relationship«. In: Journal of General Internal Medicine, 18, 2003, S. 609–616.

[14] Kelner, Merrijoy; Wellman, Beverly: »Health Care and Consumer Choice: Medical and Alternative Therapies.« In: Social Science & Medicine, 45, 1997, S. 203–212.

[15] Frank, Robert; Stollberg, Gunnar: Sind Patienten asiatischer Medizin aktive Konsumenten? In: Forschende Komplementärmedizin 11, 2004, S. 83-92.

[16] Deppe, Hans-Ulrich: Krankheit ist ohne Politik nicht heilbar. Frankfurt am Main 1987. Deppe ging es wesentlich um die sozial gerechte Verteilung der Finanzmittel, die für das medizinische System zur Verfügung stehen, also trotz des Titels eher um Ökonomie als um Politik.

[17] Simon, Fritz: Die andere Seite der Gesundheit. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie. 2. Auflage, Heidelberg 2001.

[18] Oevermann, Ulrich: »Theoretische Skizze einer revidierten Theorie professionalisierten Handelns «. S. 70–182. In: Combe, Arno; Helsper, Werner (Hg.): Pädagogische Professionalität. Untersuchungen zum Typus pädagogischen Handelns. Frankfurt am Main 1996.